Ayuno intermitente y diabetes: riesgos y evidencia

Depende del tipo de diabetes y, sobre todo, de la medicación: con insulina o con fármacos que estimulan su secreción, ayunar sin que el médico haya revisado antes las dosis expone a hipoglucemias. En diabetes tipo 2 tratada de otra forma, y en prediabetes, hay ensayos pequeños con resultados metabólicos favorables. En diabetes tipo 1 la pregunta es distinta y no la resuelve una página web.

Quién no debería empezar a ayunar sin hablarlo antes con su médico

Esto va primero porque es lo que más pesa:

• Quien se administra insulina, con diabetes tipo 1 o tipo 2. La insulina inyectada hace su efecto haya comida o no la haya.
• Quien toma sulfonilureas o glinidas (gliclazida, glimepirida, repaglinida y similares): estimulan la secreción de insulina del páncreas al margen de lo que se coma, así que su efecto puede caer dentro de una ventana de ayuno larga.
• Quien tiene diabetes tipo 1, por el motivo que se explica más abajo.
• Quien ha tenido hipoglucemias graves o ya no nota los síntomas de aviso, porque ahí desaparece justo la señal que permite reaccionar a tiempo.

Lo que se ajusta en esa conversación es la medicación, y eso lo hace quien la prescribe. Aquí no hay pautas de reducción de dosis ni horarios «seguros»: no hay un número que sirva para dos personas distintas.

El riesgo que se ha medido es la hipoglucemia

Es el dato más directo que tenemos. En un ensayo aleatorizado con 41 personas con diabetes tipo 2 en tratamiento con metformina y otros hipoglucemiantes, dos días de dieta muy baja en calorías por semana durante 12 semanas duplicaron la tasa de hipoglucemias (riesgo relativo 2,05; IC95% 1,17-3,52). Y el detalle importante: ocurrió a pesar de que el protocolo incluía una reducción pautada de la medicación en los días de ayuno (Corley et al., Diabetic Medicine 2018).

En ese mismo ensayo ambos grupos mejoraron peso, HbA1c y calidad de vida, así que la lectura no es «un diabético no puede ayunar»: es que el ayuno, en alguien medicado, cambia el equilibrio entre el fármaco y la ingesta, y ese cambio se gestiona con ajuste médico y con mediciones. Es un estudio pequeño, de 12 semanas y sin cegamiento, pero es el que responde exactamente a esta pregunta.

Tipo 1 y tipo 2 no son la misma pregunta

En la diabetes tipo 2 el problema de partida suele ser la resistencia a la insulina, con producción propia conservada al menos durante años. Ahí tiene sentido preguntarse si un patrón de comidas mejora esa sensibilidad, y es lo que han medido los estudios de la sección siguiente.

En la diabetes tipo 1 no hay producción propia de insulina y toda la que hay es la que se inyecta. El margen de error va en las dos direcciones —hipoglucemia si sobra insulina para lo que se come, descompensación con cuerpos cetónicos si falta— y la pauta de basal y bolos deja de encajar en cuanto se mueven las horas de comida. Es manejo clínico, y quien lo ajusta es el equipo de endocrinología. Conviene saber cómo se sostiene ese párrafo: nuestro banco de referencias no incluye ningún estudio de ayuno intermitente en diabetes tipo 1, así que es fisiología y práctica clínica habitual, no un resultado que podamos citar.

Un apunte relacionado: la cetosis de un ayuno normal no es lo mismo que una cetoacidosis diabética, que es un cuadro grave y con otro mecanismo. Comparten palabra y se confunden con facilidad.

Qué han medido los estudios en prediabetes y tipo 2

Lo más interesante que hemos encontrado no va de adelgazar. En un ensayo cruzado con 8 hombres con prediabetes, comer toda la comida del día en una ventana de 6 horas con la cena antes de las 15:00 durante 5 semanas mejoró la sensibilidad a la insulina, la respuesta de las células beta, la presión arterial y el estrés oxidativo, sin pérdida de peso: la comida estaba suministrada y las calorías igualadas (Sutton et al., Cell Metabolism 2018). Es el estudio que separa el efecto del horario del efecto de adelgazar. Sus límites también son grandes: ocho personas, todos hombres, cinco semanas, y cenar antes de las tres de la tarde no es lo que la mayoría entiende por 16:8.

Conviene no confundir eso con adelgazar. Cuando se mide la pérdida de peso, añadir una ventana de 8 horas a una restricción calórica no aportó diferencia significativa a 12 meses en adultos con obesidad (Liu et al., N Engl J Med 2022): el motor es el déficit calórico, y el ayuno una forma de conseguirlo que a unos les encaja y a otros no.

¿El ayuno sube la glucosa?

Es una duda frecuente al ver una glucemia matutina que no baja. Durante el ayuno el hígado sigue produciendo glucosa, y por eso la glucemia no cae indefinidamente; se ve en el sentido contrario, midiendo cuánto se frena esa producción al comer: 25 gramos de glucosa oral ya suprimen alrededor del 55 % de la producción endógena (Kowalski et al., Diabetes 2017). El cambio de combustible hacia ácidos grasos y cetonas se sitúa típicamente más allá de las 12 horas desde la última ingesta (Anton et al., Obesity 2018). Una glucosa en ayunas que no desciende no es, por sí sola, señal de que algo vaya mal; interpretarla en alguien con diabetes y medicación ya es cosa de su médico. El mecanismo, en insulina y glucosa durante el ayuno.

Hay además un dato que pide cautela: en 16 personas no obesas sometidas a tres semanas de ayuno en días alternos completo, la respuesta glucémica a una comida empeoró en las mujeres (p<0,01), mientras que en los hombres la glucosa no cambió y la insulina bajó (Heilbronn et al., Obesity Research 2005). Es pequeño, antiguo y poco replicado, con un protocolo mucho más duro que un 16:8: una señal de que el efecto puede no ser igual en todo el mundo, no un veredicto.

¿Cuántas horas puede ayunar una persona con diabetes?

No hay una cifra, y desconfiaríamos de cualquier página que dé una. Depende del tipo de diabetes, de qué fármacos se toman y a qué hora, de cómo responde cada uno y de si hay forma de medir la glucosa durante el ayuno. Ese número lo pone el médico que conoce el caso.

De los ayunos largos conviene saber de dónde salen sus datos de seguridad: el estudio observacional más grande que manejamos, con 1.422 personas y ayunos de 4 a 21 días, se hizo con supervisión médica en clínica (Wilhelmi de Toledo et al., PLoS One 2019). La supervisión es parte del resultado, y ese estudio no habla de hacerlo por libre en casa ni de personas con diabetes medicada.

¿Previene la diabetes? ¿Puede provocarla?

En las dos hay menos evidencia de la que parece. Del lado de la prevención, lo más cercano es el ensayo en prediabetes de arriba: marcadores intermedios, ocho personas, cinco semanas. Demostrar que ayunar reduce los casos de diabetes a años vista pide otro tipo de estudio, y no hemos localizado ninguno así en nuestro banco. Del lado contrario, la única señal es el dato de Heilbronn: poco para afirmar que el ayuno provoque diabetes, y poco también para descartarlo. La síntesis de referencia del campo describe un mecanismo plausible de mejora metabólica y reconoce que buena parte de la evidencia de fondo es animal (de Cabo y Mattson, N Engl J Med 2019).

Sobre el ejercicio en ayunas, otra pregunta habitual, no tenemos estudios en el banco en personas con diabetes; lo único que cabe señalar es que el ejercicio y los fármacos que bajan la glucosa empujan en la misma dirección.

En resumen

Con diabetes tipo 2 sin fármacos hipoglucemiantes, el ayuno es una opción a valorar con el médico, con evidencia de mejora metabólica todavía pequeña y de corto plazo. Con insulina o sulfonilureas, el riesgo de hipoglucemia está medido y es del doble, incluso reduciendo la medicación. Con tipo 1 es una decisión clínica, no dietética. Y en todos los casos, lo que no se puede improvisar es el ajuste del tratamiento.

Otras situaciones en las que el ayuno pide precaución, en la guía riesgos del ayuno intermitente, y las molestias más comunes en efectos secundarios.